ยาที่ใช้แก้ปวด

อาการปวด (Pain) เป็นความรู้สึกที่แสดงการรับรู้หรือตอบสนองที่ช่วยกระตุ้นให้ร่างกายรับรู้ว่ามีอันตรายหรือความผิดปกติเกิดขึ้นแก่ร่างกาย โดยจะมีตัวรับความเจ็บปวด (pain receptors) กระจายอยู่ตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น ที่ผิวหนัง อวัยวะภายใน หลอดเลือดและเนื้อเยื่อต่างๆ

ระดับความรุนแรงของอาการปวด

1.      Mild pain

2.      Mild to moderate pain

3.      Moderate to severe pain

4.      Severe pain

                อาการปวดในข้อ 1, 2 ใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม non-narcotic ส่วนอาการในระดับข้อ 3,4 นั้น ต้องใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม narcotic จึงจะสามารถระงับอาการปวดได้

ประเภทของยาระงับปวด

Ø       ฝิ่นและอนุพันธ์ของฝิ่น (Opioid or Narcotic analgestics drugs)

Ø       Non opioid analgesic drugs

Ø       Adjuvant analgesic drugs

          ในบทนี้จะศึกษาในเรื่อง Non opioid analgesic drugs และ Adjuvant analgesic drugs

1.   Non opioid analgesic drugs

                ยาในกลุ่มนี้สามารถแบ่งออกได้ดังนี้

     1.1          NSAIDs (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

                1.2          Paracetamol หรือ Acetaminophen

    1.3                Pyrazolone derivative

1.1      NSAIDs (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

ยาบรรเทาอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์      

ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา

1.     ฤทธิ์ลดการอักเสบ ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ cyclooxygenase enzyme; COX

 (ซึ่งเป็นเอนไซม์ในขบวนการที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการอักเสบภายในร่างกาย) 

ในarachidonic metabolism เพื่อสังเคราะห์ Prostaglandin (PG) ซึ่งเป็นสารที่ก่อให้เกิดการอักเสบของร่างกายขึ้น ดังภาพ

2.     ฤทธิ์บรรเทาอาการปวด จะออกฤทธิ์ระงับปวดในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง 

(Mild to moderate pain) ตำแหน่งของการออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสังเคราะห์ Prostaglandins ที่ peripheral tissue เป็นส่วนมาก 

โดยยับยั้งการทำงานของ cyclooxygenase enzyme เป็นผลให้การสร้าง prostaglandins ลดลง

 นอกจากนี้ฤทธิ์เสริมการออกฤทธิ์ของ mediators อื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการปวดของ prostaglandins 

ก็ลดลงเช่นกัน

3.     ฤทธิ์ในการลดไข้ จะออกฤทธิ์ลดไข้ในระบบประสาทส่วนกลางที่ hypothalamus 

โดยยับยั้งการหลั่ง prostaglandins ที่บริเวณดังกล่าว เพราะ prostaglandins เป็นสารที่ทำให้สมดุลของอุณหภูมิร่างกายเปลี่ยนแปลงไป และ NSAIDs ยังลดผลของ pyrogens ที่เป็นตัวกระตุ้นให้อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้นอีกด้วย

4.     ฤทธิ์ต้านการทำงานของเกร็ดเลือด 

NSAIDs จะยับยั้งการสังเคราะห์ Thromboxane A₂ จากเกร็ดเลือดซึ่งเป็นสารที่ทำให้เกร็ดเลือดมารวมตัวกัน มีผลทำให้เกิดความบกพร่องของระบบห้ามเลือด (Homeostatic effect) 

และอาจนำไปสู่อาการเลือดไหลไม่หยุดได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบห้ามเลือด (Bleeding disorder)

การจำแนกประเภทของยาในกลุ่ม NSAIDs

Ø       Salicylate group เช่น Aspirin, Sodium Salicylate เป็นต้น

(Salicylate Group ในที่นี้จะพูดถึงเฉพาะ aspirin)

Picture from : feingold.org/sleep-story1.php

Basic salicylate structure. 
The COOH makes this compound
a salicylate. 
The OH (hydroxyl group)
makes it phenolic.

Ø       Non-salicylate group เช่น Indomethacin, Ibuprofen, Piroxicam, Nabumetone  เป็นต้น

Acetaminophen, 4’-Hyroxyacetanilide

Picture from : bioportfolio.com/resources/drug/15024/Theracodophen-low-90.html

ASPIRIN

Picture from : oknation.net/blog/print.php?id=592991

                เป็น NSAIDs ในกลุ่ม Salicylate ที่ยับยั้ง Cyclooxygenase Enzyme โดยไป acetylated ที่โครงสร้างของ enzyme มีผลทำให้ยับยั้งการทำงานของ enzyme แบบถาวร (Irreversible) ซึ่งเป็น NSAIDs ตัวเดียวที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์อย่างถาวร

ข้อบ่งใช้

1.      ลดไข้ แก้ปวด

2.      ลดการอักเสบ

3.          บรรเทาอาการปวดและอักเสบใน Rheumatoid arthritis

ขนาดที่ใช้

                ระงับปวด ลดไข้ ขนาด 325 – 650 mg ทุก 4 ชั่วโมงสำหรับผู้ใหญ่

                รูปแบบ tablet , enteric coated tablet , rectal suppository

Picture from : oknation.net/blog/print.php?id=592991

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

1.      ระบบทางเดินอาหาร 

ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารและอาจทำให้เกิด เลือดออกในกระเพาะอาหาร(GI bleeding )ได้

 จึงต้องให้ยาหลังอาหารทันทีและดื่มน้ำตามมากๆ

2.      มีการเปลี่ยนแปลงระดับกรดยูริกในร่างกาย (กรดยูริคเกี่ยวกับเก๊าท์)

Ø                 Aspirin ในขนาดต่ำ (1-2 กรัม/วัน) จะทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นได้ เนื่องจาก aspirin ซึ่งมีคุณสมบัติเป็นกรดจะแย่งกับกรดยูริกในการขับออกจากร่างกาย

Ø                 Aspirin ในขนาดสูง (> 5 กรัม/วัน) จะทำให้กรดยูริกในเลือดต่ำลง เนื่องจากยาไปยับยั้งขบวนการ reabsorption ของกรดยูริก

ดังนั้นจึงไม่ควรให้ Aspirin ในคนที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงหรือในโรค gout

3.      การแพ้ยา 

จะปรากฏอาการ เช่น ลมพิษแบบเฉียบพลัน (Acute urticaria), angioedema และในบางรายอาจรุนแรงจนเกิด anaphylaxis ได้

4.      ระบบประสาท 

เมื่อระดับยาในเลือดสูง Aspirin ทำให้เกิด salicylism ซึ่งมีอาการหูอื้อ มีเสียงในหู วิงเวียน ปวดศรีษะ ตาพร่า สับสน เหงื่อออก คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง

5.      ระบบไหลเวียนโลหิต

 แอสไพรินยับยั้ง Cyclooxygenase enzyme ของเกร็ดเลือดอย่างถาวร ทำให้เกร็ดเลือดไม่สามารถสร้าง Thromboxane A₂ ได้ตลอดอายุของเกร็ดเลือด 

ทำให้ยามีฤทธิ์ต้านการเกาะกลุ่มกันของเกร็ดเลือด (antiplatelet aggregation) อยู่ตลอดอายุการทำงานของเกร็ดเลือด (7-11 วัน) ต่อการกินยา aspirin 1 ครั้ง

6.      ผลต่อระบบทางเดินหายใจ

 สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดหลอดลมหดตัวได้ จากการที่ยับยั้งการทำงานของ prostaglandins ซึ่งปกติ prostaglandins จะทำให้หลอดลมขยายตัว เมื่อให้ aspirin จึงมีผลทำให้หลอดลมหดตัวได้

7.      ผลต่อมดลูกและการตั้งครรภ์

 เนื่องจาก Prostaglandins มีผลทำให้มดลูกหดตัวอย่างแรง Aspirin จึงมีผลทำให้การตั้งครรภ์เนิ่นนานออกไป นอกจากนี้ยังทำให้เสียเลือดขณะคลอด เลือดหยุดยากในแม่และทำให้เกิดเลือดออกในสมองของลูก (Intracranial Hemorrhage) ได้

8.      ผลต่อไต 

เนื่องจาก Prostaglandins มีผลทำให้หลอดเลือดที่ไตขยายตัว มีปริมาณเลือดไปเลี้ยงที่ไตมากขึ้น NSAIDs จะลด GFR และ Renal Blood Flow ซึ่งต้องระวังในผู้ป่วยโรคไต

9.          อื่นๆ มีผลต่อตับ ผิวหนัง เป็นต้น


แผนภูมิแสดงอาการข้างเคียงที่อาจเกิดจาก Aspirin

Picture from : wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9a/Aspirin_and_other_Salicylates%282%29.gif
คลิกที่ภาพเพื่อดูรูปขนาดจริง

ข้อห้ามใช้

1.      สตรีมีครรภ์ระยะใกล้คลอด (Third or last trimeter)

2.      ผู้ป่วยที่เป็นแผลในระบบทางเดินอาหาร

3.      ผู้ป่วยหอบหืด

4.      เด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อไวรัส เพราะจะทำให้เกิด Rye’s syndrome ได้

4.          ผู้ป่วยไข้เลือดออก การป่วยโรคนี้มีผลทำให้หลอดเลือดฝอยเปราะ และเกร็ดเลือดต่ำ จึงทำให้มีตุ่มรอยเลือดออกเป็นจุดแดงๆ

ข้อควรระวัง

1.      ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด

2.      ผู้ป่วยโรคไต

ปฏิกิริยาต่อกันของยาอื่นๆกับ Aspirin

1.      ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Oral anticoagulant) เช่น Heparin

2.      ยาขับกรดยูริก (Uricosuric agent)

3.          ยาที่ทำให้ปัสสาวะมี pH เปลี่ยนแปลง  เช่น Vitamin C, Ammonium chloride มีผลทำให้ pH ของปัสสาวะเป็นกรด , Antacid มีผลทำให้ pH ของปัสสาวะเป็นด่าง เป็นต้น ยาเหล่านี้จะมีผลต่อการขับ aspirin ออกจากร่างกายเนื่องยา aspirin มีคุณสมบัติเป็นกรด

ที่มาของข้อมูลยา : ศิริลักษณ์ ใจซื่อ. Drugs used in Pain, Headache,gout and Arthritis. เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชกรรมการจ่ายยา. ขอนแก่น:ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2541.