Paracetamol หรือ Acetaminophen

Paracetamol หรือ Acetaminophen

มีฤทธิ์ระงับปวด ลดไข้ แต่ไม่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบหรือมีแต่น้อย เพราะกลไกการออกฤทธิ์คือ ยับยั้งการสร้าง prostaglandins ที่ระบบประสาทส่วนกลาง (CNS) ซึ่งมีผลต่อการเกิดอาการปวดหรือมีไข้เท่ากับ aspirin  

ส่วนการยับยั้งการสร้าง prostaglandins ที่ peripheral tissue (ซึ่งเกี่ยวข้องกับการเกิดการอักเสบ) 

paracetamol ยับยั้งได้น้อยกว่าแอสไพรินถึง 10 เท่า

ขนาดที่ใช้ 10 mg/kg ทุก 4-6 ชั่วโมง

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

1.      hypersensitivity พบไม่มากในขนาดการใช้ปกติ

2.          อื่น ๆ พบได้น้อย เช่น  neutropenia, pancytopenia ตัวเหลือง ตาเหลือง เป็นต้น

พิษจากการได้รับยาเกินขนาด

                การได้รับ paracetamol ในขนาดมากกว่า 10 กรัมจะทำให้เกิดพิษต่อตับ (hepatic damage) และถ้ามากกว่า 15 กรัม จะทำให้เสียชีวิตได้

การแก้พิษ โดยใช้ N-acetylcysteine ไปจับกับ metabolite ที่เป็นพิษของ paracetamol โดยก่อนให้ยาควรจะมีการทำให้ผู้ป่วยอาเจียนหรือล้างท้องก่อน แล้วให้ activated charcoal ไปดูดซึมยาที่เหลือจากนั้นล้างท้องเอา activated charcoal ออกก่อน เพราะอาจจะดูดซับ N-acetylcysteine แล้วจึงให้ N-acetylcysteine 

ข้อมูลเพิ่มเติมจาก : atom.rmutphysics.com/charud/oldnews/0/275/medicine/paracetamol.htm

paracetamol ในรูปยารับประทานมีค่า bioavailability 60-70%
ค่า Cmax (peak plasma level) รูปแบบยาเม็ด 640 mcg/dL ในเวลา 1 ชั่วโมง

และในรูปแบบแคปซูล 540 mcg/dL ในเวลวา 1.5 ชั่วโมง
ส่วนค่า Tmax เป็น 1-2 ชั่วโมง ยานี้จะเริ่มออกฤทธิ์บรรเทาปวดหลังรับประทาน 0.5 ชั่วโมง

ขนาดยาในเลือดที่จะทำให้เกิดพิษ คือ 200 mcg/dL ในเวลา 4 ชั่วโมง หรือ 50 mcg/dL ในเวลา 12 ชั่วโมง จะทำให้ตับถูกทำลายได้

ยานี้มี total protein binding 20-30%(ความสามารถในการจับกับโปรตีน)
ถ้าได้รับยาเกินขนาดจะเปลี่ยนเป็น 20-50% มีค่า volume of distribution(Vd) 1-2 L/kg

metabolism ยานี้ถูกทำลายที่ตับเป็นส่วนใหญ่ โดยผ่าน first pass metabolism 25% ได้ metabolites ที่ inactive
การขับถ่าย

ยานี้จะถูกขับถ่ายออกทางปัสสาวะ 1-4% ในรูปเดิม และมีความปลอดภัยในการใช้ในหญิงให้นมบุตร

ยานี้มี half-life (ขนาดของยาเมื่อเข้าสู่ร่างกายลดลงครึ่งหนึ่ง) ภายใน 2-4 ชั่วโมง

ขนาดยาที่ใช้ (Dosage range)

ผู้ใหญ่ให้รับประทานครั้งละ 325-1,000 มิลลิกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง (วันละไม่เกิน 4 กรัม  คิดได้ หากเม็ดละ 500 mg = คือทานได้ไม่เกินวันละ 8 เม็ด โดยขนาดทั่วไปในท้องตลาด)

ไม่ควรรับประทานติดต่อกันเกิน 10 วัน

 ในเด็กให้รับประทานขนาด 10-15 มิลลิกรัมต่อกิโลกรัม ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือตามฉลากที่ระบุไว้

ไม่ควรรับประทานติดต่อกันเกิน 5 วัน และไม่ควรรับประทานเกินวันละ 5 ครั้งนอกจากแพทย์สั่งใช้

อาการไม่พึงประสงค์และพิษ (adverse effects and toxicities)

ไม่ทราบเปอร์เซ็นต์การเกิด
อาจเพิ่มระดับ chloride, bilirubin, uric acid, glucose, ammonia, alkaline phosphatase
อาจลดระดับ sodium, bicarbonate, calcium

<1%
analgesic nephropathy, anemia, blood dyscrasias(neutropenia, pancytopenia, leukopenia), hypersensitivity reactions(rare), nausea, nephrotoxicity with chronic overdose, rash, vomiting

พิษวิทยาไม่พบว่ายานี้ทำให้เกิด teratogenic(ความพิการของทารกในครรภ์)

พิษจากการได้รับยาเกินขนาด

อาการที่เกิดเมื่อได้รับยาเกินขนาด คือ hepatic necrosis(เป็นพิษต่อตับ), transient azotemia, renal tubular necrosis with acute toxicity, anemia, GI disturbances with chronic toxicity

ส่วนการรักษาอาการเกิดพิษจากพาราเซตามอล คือ ครั้งแรกให้ acetylcysteine 140 mg/kg โดยการรับประทาน แล้วตามด้วยขนาด 70 mg/kg ทุก 4 ชั่วโมง ทั้งหมด 17 doses การรักษาจะขึ้นกับผลทางห้องปฏิบัติการร่วมด้วย activated charcoal สามารถจับกับยานี้ได้ดี

อาจเกิดปฏิกิริยาระหว่างยาหากให้ร่วมกับยาต่อไปนี้ (Drug-Drug interaction)

diflunisal

การใช้ diflunisal บางตัวร่วมกับ paracetamol จะมีผลทำให้ระดับยา paracetamol ในเลือดเพิ่มขึ้นได้ถึง 50% ซึ่งทำให้เกิดพิษได้(hepatotoxicity)

Isoniazid

มีรายงานว่าการให้ isoniazid ร่วมกับ paracetamol ทำให้เกิด hepatotoxicity ได้ในบางกรณี โดยยังไม่ทราบสาเหตุ

Phenytoin

Phenytoin จะเพิ่มการ metabolize ของ paracetamol ถึง 40% และทำให้ half-life ลดลง 25% และทำให้มีโอกาสเกิดพิษจากยา paracetamol เพิ่มขึ้น เพราะการเพิ่ม metabolism ของ paracetamol โดยยาที่เป็น enzyme inducer ทำให้เกิด toxic metabolites

Sulfinpyrazone

การให้ paracetamol ร่วมกับ sulfinpyrazone จะเพิ่ม metabolism ของ paracetamol ขึ้น 20% และมีโอกาสเกิดพิษจาก paracetamol ได้เพิ่มขึ้น

Zidovudine

การให้ยา paracetamol ร่วมกับ zidovudine ทำให้มีโอกาสเกิด neutropenia หรือ hepatotoxicity ได้เพิ่มขึ้น โดยยังไม่มีรายงานที่ชัดเจน และยังไม่ทราบกลไกการเกิด

Ethanol

ในผู้ที่ติดแอลกอฮอล์หากได้รับยา paracetamol มากกว่าขนาดรักษา หรือเกินขนาดจะมีโอกาสเกิดพิษต่อตับมากกว่าผู้ที่ไม่ติดแอลกอฮอล์ 

เพราะผู้ที่ดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ติดต่อกันเป็นเวลานานจะมีผลกระตุ้นให้เอนไซม์ที่ตับทำให้ยา patacetamol ถูกเปลี่ยนเป็น toxic metabolites ได้มากขึ้น จึงทำให้มีโอกาสเกิดพิษต่อตับเพิ่มขึ้น

ข้อควรระวัง (Precautions)

	ห้ามใช้ยานี้ในผู้ที่เคยแพ้ยานี้
	ระวังการใช้ยานี้ในผู้ที่เป็น G-6-PD deficiency เพราะอาจทำให้เม็ดเลือดแดงแตกได้ ภาพแสดงกระบวนการเมตาบอลิซึมในร่างกายเมื่อยาพาราเซตามอลเข้าสู่ร่างกาย

Picture from : en.wikipedia.org/wiki/File:Paracetamol_metabolism.png

ที่มา : msu.ac.th/cyberclass/cyberclass.doc

Non Salicylate Group

Non Salicylate Group

Picture from : drugs.com/pro/co-gesic.html
ภาพแสดงโครงสร้างของ
Acetaminophen, 4’-hydroxyacetanilide, a slightly bitter, white, odorless, crystalline powder,
is a non-opiate, non-salicylate analgesic and antipyretic. 

NSAIDs 

Non-steroidal anti-inflammatory drug : NSAIDs

(ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์)

กลไกการออกฤทธิ์

  ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง prostaglandins และรบกวน phagocytosis ของเม็ดเลือดขาว จึงลดการอักเสบได้ผลดี

ยาที่นิยมใช้ เช่น Indomethacin, Ibuprofen, Naproxen, Piroxicam, Sulindac, Diclofenacเป็นต้น

 การให้ยา NSAIDs มีวัตถุประสงค์เพื่อที่จะรักษาให้ข้อหายอักเสบเท่านั้น จึงมักจะให้ไม่เกิน 5-7วัน เพราะถ้าให้เป็นเวลานานจะเสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ของระบบทางเดินอาหารได้

ข้อบ่งใช้ ลดไข้ ระงับปวด ลดอาการอักเสบ มีฤทธิ์ใกล้เคียงกับแอสไพริน

อาการไม่พึงประสงค์

1.      ระบบทางเดินอาหาร จะระคายเคืองระบบทางเดินอาหาร โดยเฉพาะที่กระเพาะอาหาร ยาที่พบว่าระคายเคืองกระเพาะอาหารมาก ได้แก่

Mefenamic acid และ Piroxicam แต่ไม่มากเท่าแอสไพริน นอกจากนี้ mefenamic acid ยังอาจทำให้ท้องเสียได้อีกด้วย

Mefenamic acid drug

Piroxicam drug

Piroxicam drug

Piroxicam drug

2.      ระบบประสาทส่วนกลาง

อาจทำให้เกิดอาการปวดศรีษะ มึนงง หูอื้อ ง่วงซึม เป็นต้น ยาที่มีผลต่อระบบนี้ คือ Indomethacin

3.      ผลต่อไต 

ผลคล้ายแอสไพริน ยาที่พบผลนี้มาก คือ Fenoprofen

4.      ผลต่อระบบเลือด 

มีผลต่อระบบเลือดจากการที่ยับยั้งการสร้าง ThromboxaneA₂ ทำให้ยามีฤทธิ์ต้านการเกาะกลุ่มของเกร็ดเลือด (antiplatelet aggregation) 

แต่ผลดังกล่าวไม่มากเท่าแอสไพริน เพราะยาในกลุ่มนี้ยับยั้งเอนไซม์ cyclooxygenase 

แบบชั่วคราว (reversible) เมื่อหยุดใช้ยาเกร็ดเลือดก็สามารถกลับมาสร้าง Thromboxane A₂ ได้ตามปกติ

5.      อื่นๆ เช่น ผิวหนัง ตับ เป็นต้น

                ยาบางตัวในกลุ่ม NSAIDs ได้มีการทำในรูป prodrug เพื่อแก้ปัญหาการระคายเคืองกระเพาะอาหาร เช่น ยา Sulindac, Fenbufen เป็นต้น

แม้จะสามารถลดอาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยาที่มีในระบบทางเดินอาหารได้

 แต่ยาดังกล่าวก็สามารถผ่าน enterohepatic circulation และหลั่งออกมากับน้ำดีสู่ทางเดินอาหารอีกครั้งในรูปที่สามารถออกฤทธิ์ได้ (active form) ซึ่งยังมีผลระคายเคืองระบบทางเดินอาหาร 

การแก้ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารของยา NSAIDsจะใช้ยากลุ่ม prostaglandin analog ควบคู่ไปด้วย แต่เนื่องจากราคาของ prostaglandin analog ค่อนข้างแพง บางครั้งอาจพิจารณาให้ NSAIDs ร่วมกับ PPI หรือ H₂-receptor antagonist แทน

NSAIDs ที่ออกฤทธิ์สั้น (t_1/2 = 1-8 ชั่วโมง) 

ใช้สำหรับระงับอาการปวดเฉียบพลันและใช้ไม่นาน

                

ได้แก่       Indomethacin, Ibuprofen, Ketoprofen,

Salicylate (low dose), Meclofenamate, Mefenamic acid, Etodolac

NSAIDs ที่ออกฤทธิ์ปานกลาง (t_1/2 = 10-20 ชั่วโมง)

ได้แก่       Fenbufen, Diflunisal, Naproxen, Sulindac, Salicylate (high dose)

NSAIDs ที่ออกฤทธิ์ยา

ได้แก่       Nabumetone, Piroxicam (t_1/2 = 24-36 ชั่วโมง)

                Phenylbutazone (t_1/2 > 48 ชั่วโมง)

ชื่อของ   NSAIDs	ขนาดยาที่ใช้
Aspirin Indomethacin Ibuprofen Diclofenac Naproxen Meclofenamate Tiaprofenic acid Fenbufen Sulindac Diflunisal Piroxicam Ketoprofen Tenoxicam Nabumetone Tolmetin sodium	60-100 mg/kg/d 75-200 mg/d 1200-2400 mg/d 30-40 mg/kg/d 3-4 mg/kg/d 15 mg/kg/d 3-7.5 mg/kg/d 600 mg/d 600-900 mg/d 400 mg/d 500-1000 mg/d 0.3-0.5 mg/kg/d 50-100 mg/d 20-40 mg/d 1000 mg/d 1200 mg/d

ที่มา : cyberclass.msu.ac.th/cyberclass/cyberclass-uploads/libs/document/inflam__gout_PY_2545-2%5B1%5D.._1c19.doc

ยาที่ใช้แก้ปวด

อาการปวด (Pain) เป็นความรู้สึกที่แสดงการรับรู้หรือตอบสนองที่ช่วยกระตุ้นให้ร่างกายรับรู้ว่ามีอันตรายหรือความผิดปกติเกิดขึ้นแก่ร่างกาย โดยจะมีตัวรับความเจ็บปวด (pain receptors) กระจายอยู่ตามส่วนต่างๆ ของร่างกาย เช่น ที่ผิวหนัง อวัยวะภายใน หลอดเลือดและเนื้อเยื่อต่างๆ

ระดับความรุนแรงของอาการปวด

1.      Mild pain

2.      Mild to moderate pain

3.      Moderate to severe pain

4.      Severe pain

                อาการปวดในข้อ 1, 2 ใช้ยาแก้ปวดในกลุ่ม non-narcotic ส่วนอาการในระดับข้อ 3,4 นั้น ต้องใช้ยาแก้ปวดกลุ่ม narcotic จึงจะสามารถระงับอาการปวดได้

ประเภทของยาระงับปวด

Ø       ฝิ่นและอนุพันธ์ของฝิ่น (Opioid or Narcotic analgestics drugs)

Ø       Non opioid analgesic drugs

Ø       Adjuvant analgesic drugs

          ในบทนี้จะศึกษาในเรื่อง Non opioid analgesic drugs และ Adjuvant analgesic drugs

1.   Non opioid analgesic drugs

                ยาในกลุ่มนี้สามารถแบ่งออกได้ดังนี้

     1.1          NSAIDs (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

                1.2          Paracetamol หรือ Acetaminophen

    1.3                Pyrazolone derivative

1.1      NSAIDs (Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs)

ยาบรรเทาอาการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์      

ฤทธิ์ทางเภสัชวิทยา

1.     ฤทธิ์ลดการอักเสบ ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ cyclooxygenase enzyme; COX

 (ซึ่งเป็นเอนไซม์ในขบวนการที่เกี่ยวข้องกับการเกิดการอักเสบภายในร่างกาย) 

ในarachidonic metabolism เพื่อสังเคราะห์ Prostaglandin (PG) ซึ่งเป็นสารที่ก่อให้เกิดการอักเสบของร่างกายขึ้น ดังภาพ

2.     ฤทธิ์บรรเทาอาการปวด จะออกฤทธิ์ระงับปวดในระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง 

(Mild to moderate pain) ตำแหน่งของการออกฤทธิ์โดยยับยั้งการสังเคราะห์ Prostaglandins ที่ peripheral tissue เป็นส่วนมาก 

โดยยับยั้งการทำงานของ cyclooxygenase enzyme เป็นผลให้การสร้าง prostaglandins ลดลง

 นอกจากนี้ฤทธิ์เสริมการออกฤทธิ์ของ mediators อื่นๆ ที่ทำให้เกิดอาการปวดของ prostaglandins 

ก็ลดลงเช่นกัน

3.     ฤทธิ์ในการลดไข้ จะออกฤทธิ์ลดไข้ในระบบประสาทส่วนกลางที่ hypothalamus 

โดยยับยั้งการหลั่ง prostaglandins ที่บริเวณดังกล่าว เพราะ prostaglandins เป็นสารที่ทำให้สมดุลของอุณหภูมิร่างกายเปลี่ยนแปลงไป และ NSAIDs ยังลดผลของ pyrogens ที่เป็นตัวกระตุ้นให้อุณหภูมิของร่างกายสูงขึ้นอีกด้วย

4.     ฤทธิ์ต้านการทำงานของเกร็ดเลือด 

NSAIDs จะยับยั้งการสังเคราะห์ Thromboxane A₂ จากเกร็ดเลือดซึ่งเป็นสารที่ทำให้เกร็ดเลือดมารวมตัวกัน มีผลทำให้เกิดความบกพร่องของระบบห้ามเลือด (Homeostatic effect) 

และอาจนำไปสู่อาการเลือดไหลไม่หยุดได้ โดยเฉพาะผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของระบบห้ามเลือด (Bleeding disorder)

การจำแนกประเภทของยาในกลุ่ม NSAIDs

Ø       Salicylate group เช่น Aspirin, Sodium Salicylate เป็นต้น

(Salicylate Group ในที่นี้จะพูดถึงเฉพาะ aspirin)

Picture from : feingold.org/sleep-story1.php

Basic salicylate structure. 
The COOH makes this compound
a salicylate. 
The OH (hydroxyl group)
makes it phenolic.

Ø       Non-salicylate group เช่น Indomethacin, Ibuprofen, Piroxicam, Nabumetone  เป็นต้น

Acetaminophen, 4’-Hyroxyacetanilide

Picture from : bioportfolio.com/resources/drug/15024/Theracodophen-low-90.html

ASPIRIN

Picture from : oknation.net/blog/print.php?id=592991

                เป็น NSAIDs ในกลุ่ม Salicylate ที่ยับยั้ง Cyclooxygenase Enzyme โดยไป acetylated ที่โครงสร้างของ enzyme มีผลทำให้ยับยั้งการทำงานของ enzyme แบบถาวร (Irreversible) ซึ่งเป็น NSAIDs ตัวเดียวที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์อย่างถาวร

ข้อบ่งใช้

1.      ลดไข้ แก้ปวด

2.      ลดการอักเสบ

3.          บรรเทาอาการปวดและอักเสบใน Rheumatoid arthritis

ขนาดที่ใช้

                ระงับปวด ลดไข้ ขนาด 325 – 650 mg ทุก 4 ชั่วโมงสำหรับผู้ใหญ่

                รูปแบบ tablet , enteric coated tablet , rectal suppository

Picture from : oknation.net/blog/print.php?id=592991

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

1.      ระบบทางเดินอาหาร 

ทำให้เกิดแผลในกระเพาะอาหารและอาจทำให้เกิด เลือดออกในกระเพาะอาหาร(GI bleeding )ได้

 จึงต้องให้ยาหลังอาหารทันทีและดื่มน้ำตามมากๆ

2.      มีการเปลี่ยนแปลงระดับกรดยูริกในร่างกาย (กรดยูริคเกี่ยวกับเก๊าท์)

Ø                 Aspirin ในขนาดต่ำ (1-2 กรัม/วัน) จะทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นได้ เนื่องจาก aspirin ซึ่งมีคุณสมบัติเป็นกรดจะแย่งกับกรดยูริกในการขับออกจากร่างกาย

Ø                 Aspirin ในขนาดสูง (> 5 กรัม/วัน) จะทำให้กรดยูริกในเลือดต่ำลง เนื่องจากยาไปยับยั้งขบวนการ reabsorption ของกรดยูริก

ดังนั้นจึงไม่ควรให้ Aspirin ในคนที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงหรือในโรค gout

3.      การแพ้ยา 

จะปรากฏอาการ เช่น ลมพิษแบบเฉียบพลัน (Acute urticaria), angioedema และในบางรายอาจรุนแรงจนเกิด anaphylaxis ได้

4.      ระบบประสาท 

เมื่อระดับยาในเลือดสูง Aspirin ทำให้เกิด salicylism ซึ่งมีอาการหูอื้อ มีเสียงในหู วิงเวียน ปวดศรีษะ ตาพร่า สับสน เหงื่อออก คลื่นไส้ อาเจียน ท้องร่วง

5.      ระบบไหลเวียนโลหิต

 แอสไพรินยับยั้ง Cyclooxygenase enzyme ของเกร็ดเลือดอย่างถาวร ทำให้เกร็ดเลือดไม่สามารถสร้าง Thromboxane A₂ ได้ตลอดอายุของเกร็ดเลือด 

ทำให้ยามีฤทธิ์ต้านการเกาะกลุ่มกันของเกร็ดเลือด (antiplatelet aggregation) อยู่ตลอดอายุการทำงานของเกร็ดเลือด (7-11 วัน) ต่อการกินยา aspirin 1 ครั้ง

6.      ผลต่อระบบทางเดินหายใจ

 สามารถเหนี่ยวนำให้เกิดหลอดลมหดตัวได้ จากการที่ยับยั้งการทำงานของ prostaglandins ซึ่งปกติ prostaglandins จะทำให้หลอดลมขยายตัว เมื่อให้ aspirin จึงมีผลทำให้หลอดลมหดตัวได้

7.      ผลต่อมดลูกและการตั้งครรภ์

 เนื่องจาก Prostaglandins มีผลทำให้มดลูกหดตัวอย่างแรง Aspirin จึงมีผลทำให้การตั้งครรภ์เนิ่นนานออกไป นอกจากนี้ยังทำให้เสียเลือดขณะคลอด เลือดหยุดยากในแม่และทำให้เกิดเลือดออกในสมองของลูก (Intracranial Hemorrhage) ได้

8.      ผลต่อไต 

เนื่องจาก Prostaglandins มีผลทำให้หลอดเลือดที่ไตขยายตัว มีปริมาณเลือดไปเลี้ยงที่ไตมากขึ้น NSAIDs จะลด GFR และ Renal Blood Flow ซึ่งต้องระวังในผู้ป่วยโรคไต

9.          อื่นๆ มีผลต่อตับ ผิวหนัง เป็นต้น


แผนภูมิแสดงอาการข้างเคียงที่อาจเกิดจาก Aspirin

Picture from : wikimedia.org/wikipedia/commons/9/9a/Aspirin_and_other_Salicylates%282%29.gif
คลิกที่ภาพเพื่อดูรูปขนาดจริง

ข้อห้ามใช้

1.      สตรีมีครรภ์ระยะใกล้คลอด (Third or last trimeter)

2.      ผู้ป่วยที่เป็นแผลในระบบทางเดินอาหาร

3.      ผู้ป่วยหอบหืด

4.      เด็กและวัยรุ่นที่ติดเชื้อไวรัส เพราะจะทำให้เกิด Rye’s syndrome ได้

4.          ผู้ป่วยไข้เลือดออก การป่วยโรคนี้มีผลทำให้หลอดเลือดฝอยเปราะ และเกร็ดเลือดต่ำ จึงทำให้มีตุ่มรอยเลือดออกเป็นจุดแดงๆ

ข้อควรระวัง

1.      ผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด

2.      ผู้ป่วยโรคไต

ปฏิกิริยาต่อกันของยาอื่นๆกับ Aspirin

1.      ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (Oral anticoagulant) เช่น Heparin

2.      ยาขับกรดยูริก (Uricosuric agent)

3.          ยาที่ทำให้ปัสสาวะมี pH เปลี่ยนแปลง  เช่น Vitamin C, Ammonium chloride มีผลทำให้ pH ของปัสสาวะเป็นกรด , Antacid มีผลทำให้ pH ของปัสสาวะเป็นด่าง เป็นต้น ยาเหล่านี้จะมีผลต่อการขับ aspirin ออกจากร่างกายเนื่องยา aspirin มีคุณสมบัติเป็นกรด

ที่มาของข้อมูลยา : ศิริลักษณ์ ใจซื่อ. Drugs used in Pain, Headache,gout and Arthritis. เอกสารประกอบการสอนวิชาเภสัชกรรมการจ่ายยา. ขอนแก่น:ภาควิชาเภสัชกรรมคลินิก คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, 2541.

ยาลดระดับกรดยูริกในเลือด

ยาที่มีผลลดระดับกรดยูริกในเลือด

                

ยาในกลุ่มนี้จะไม่มีผลลดการอักเสบจะใช้หลังจากที่อาการอักเสบของข้อหายไปแล้ว เนื่องจากว่าถ้าใช้ยาที่มีผลลดระดับกรดยูริกขณะมีการอักเสบของข้อจะปวดมากยิ่งขึ้น

         Uricosuric agent

                เป็นยาที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการ Reabsorption ของกรดยูริกที่ proximal tubule ของไตมีผลทำให้เกิดภาวะกรดยูริกสูงในปัสสาวะ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีสภาวะการทำงานของไตผิดปกติจึงไม่ควรใช้ยาในกลุ่มนี้ นอกจากนี้ เมื่อให้ยาในกลุ่มนี้แล้วต้องระวังการเกิดนิ่วในไต เพราะมีปริมาณกรดยูริกถูกขับออกทางไตมากขึ้น จึงมักให้ร่วม Sodium bicarbonate วันละ 2-6 กรัม เพื่อรักษา pH ของปัสสาวะให้เป็นด่างอยู่เสมอ

       

  Probenecid

ขนาดที่ใช้ สำหรับ Chronic gout arthritis

                เริ่มต้น 250 mg วันละ 2 ครั้ง ในสัปดาห์แรก ต่อจากนั้นให้ในขนาด 500 mg วันละ 2 ครั้ง

                ปกติระดับกรดยูริกในเลือดจะต่ำลงภายในเวลา 2-3 วัน หลังให้ยา ถ้าระดับกรดยูริกในเลือดไม่ลดต่ำลงหรือปริมาณกรดยูริกที่ถูกขับออกมาทางปัสสาวะไม่เกิน 700 mg/day ก็อาจเพิ่มขนาดของยาที่ให้ได้ทุก 4 สัปดาห์ ครั้งละ 500 mg โดย maximum dose คือ 2-3 กรัม/วัน

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

1.      พบมาก ได้แก่ headache , anorexia ,GI upset ,nausea ,vomiting

2.          พบน้อย ได้แก่ dizziness, flushing, sore gums, opecia, urinary frequency, leukopenia และ anemia

ข้อควรระวังในการใช้ยา

1.      ผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคกระเพาะอาหาร

2.      ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว Blood dyscrasia หรือ uric acid kidney stones

3.      ผู้ป่วยที่มีสภาวะไตผิดปกติ

4.      ผู้ป่วยที่มีภาวะ hypersensitivity ต่อยา probenecid

ปฏิกิริยาต่อกันของยา

                เนื่องจากการยับยั้ง Reabsorption ที่ proximal tubule จึงมีผลต่อยาหลายตัว เช่น Methotrexate,  Salicylate, Barbiturate, Sulphonylurea

Sulfinpyrazone

ขนาดที่ใช้

สำหรับ Chronic gout arthitis เริ่มต้นด้วย 200-400 mg/วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 1 สัปดาห์ หลังจากนั้นให้ขนาด 400 mg/วัน แบ่งให้วันละ 2 ครั้ง สามารถให้ยาในขนาดนี้จนสามารถควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้ จึงลดเป็น 200 mg/วัน และสามารถเพิ่มขนาดยาเป็น 800 mg/วัน ได้ ถ้ายังไม่สามารถควบคุมระดับกรดยูริกในเลือดได้

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา

1.      พบมาก ได้แก่ Upset GI Disturbance ถ้าให้พร้อมอาหาร นม หรือ ยาลดกรด ก็จะช่วยลดอาการไม่พึงประสงค์นี้ได้

2.          พบน้อย ได้แก่ Rash, Blood dyscrasia เป็นต้น

  Benzbromarone

ออกฤทธิ์เช่นเดียวกับยาตัวอื่นในกลุ่ม คือ ยับยั้ง Reabsorption ของกรดยูริกที่ proximal tubule เป็นยาใหม่ที่มักใช้ร่วมกับ allopurinol เพื่อเสริมฤทธิ์การลดปริมาณกรดยูริก

   

 Xanthine Oxidase Inhibitor

                ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์ยับยั้ง xanthine oxidase enzyme ทำให้ Xanthine ไม่สามารถเปลี่ยนเป็นกรดยูริกได้ มีเพียงตัวเดียว คือ allopurinol

Allopurinol

ขนาดที่ใช้        

ผู้ใหญ่     200- 300 mg/วัน สำหรับ Mild Gout

                                400-600 mg/วัน สำหรับ Moderate to Severe Gout

 โดยแบ่งให้ครั้งละไม่เกิน 300 mg ขนาดยาสูงสุด ไม่เกิน 800 mg/วัน

                เด็ก (6 -12 ปี) 1 mg/kg/วัน ทุก 6 ชั่วโมง ขนาดยาสูงสุดที่ให้ไม่เกิน 600 mg/วัน

                Allupurinol มีข้อดีกว่ายาในกลุ่ม Uricosuric agent คือ สามารถใช้กับผู้ป่วยโรคไตที่ไม่รุนแรง 

มีนิ่วในไต หรือมีการขับกรดยูริกทางปัสสาวะมากอยู่แล้วเพราะไม่มีผลยับยั้ง reabsorption ของกรดยูริก

                การให้ยาลดกรดยูริกในเลือด ต้องพยายามลดให้ระดับกรดยูริกต่ำกว่า 7 mg% ในเลือด

 เพื่อให้มีการละลายกรดยูริกจาก tophi ต่างๆ ออก อาจต้องให้ยาไปเรื่อยๆ มีการปรับระดับยามากน้อยแล้วแต่ระดับกรดยูริกและต้องตรวจวัดระดับกรดยูริกในเลือดเป็นระยะๆ

Non-steroidal anti-inflammatory drug : NSAIDs (ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์)

ยาที่ใช้รักษาอาการปวดจากโรคเก๊าท์แบบฉับพลัน

NSAIDs 

Non-steroidal anti-inflammatory drug : NSAIDs

(ยาลดการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์)

กลไกการออกฤทธิ์

                ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้าง prostaglandins และรบกวน phagocytosis ของเม็ดเลือดขาว จึงลดการอักเสบได้ผลดี

ยาที่นิยมใช้ เช่น Indomethacin, Ibuprofen, Naproxen, Piroxicam, Sulindac, Diclofenac เป็นต้น การให้ยา NSAIDs มีวัตถุประสงค์เพื่อที่จะรักษาให้ข้อหายอักเสบเท่านั้น จึงมักจะให้ไม่เกิน 5-7 วัน เพราะถ้าให้เป็นเวลานานจะเสี่ยงต่ออาการไม่พึงประสงค์ของระบบทางเดินอาหารได้

Corticosteroid

กลไกการออกฤทธิ์

ออกฤทธิ์ต้านการอักเสบ มีทั้งชนิดฉีดเข้าข้อ รับประทาน, Intramuscular (IM) และ Intravenous (IV) การให้ยาโดยการฉีดเข้าข้อเหมาะสำหรับการอักเสบของข้อหรือถุงน้ำเฉพาะที่เพียง 1-2 แห่ง 

ในผู้ป่วยที่มีปัญหาไม่สามารถใช้ยา Colchicine หรือ NSAIDs ได้ ส่วนใหญ่การให้ในรูป IM หรือ IV ใช้ในกรณีที่ข้ออักเสบหลายข้อและมีภาวะอื่นที่เป็นข้อห้ามในการใช้ NSAIDs และ Colchicine

การให้ Steroid ทาง Systemic (รับประทาน, IM, IV) อาจทำให้เกิด Rebound หรือข้ออักเสบกำเริบได้ เมื่อหมดฤทธิ์ยาต้องค่อยๆ ลดขนาดยาและถอนยา หรือใช้ Colchicine ป้องกันข้ออักเสบควบคู่ไปด้วย

การกำหนดมื้ออาหารสำหรับผู้ป่วยโรคเก๊าท์

อาหารสำหรับผู้ป่วยโรคเก๊าท์ 

ควรประกอบด้วยอาหารหลัก 5 หมู่ เพื่อให้ได้สาร อาหารครบถ้วน และ งดอาหารที่มีสาร Purineมาก

1. พลังงาน 

ในผู้ที่อ้วน จำเป็นต้องจำกัดพลังงานของอาหาร เพื่อให้น้ำหนักลดลง 

เนื่องจากความอ้วน ทำให้เกิดอาการโรคเก๊าท์รุนแรงขึ้น 

แต่ต้องระมัดระวังในระยะที่มีอาการรุนแรง ไม่ควรให้อาหารที่มีพลังงานต่ำเกินไป เพราะอาจทำให้มีการสลายของไขมันในเนื้อเยื่อไขมัน 

ซึ่งจะทำให้สารยูริคถูกขับออกจากร่างกายได้น้อย และ อาการของโรคเก๊าท์รุนแรงขึ้นได้ ผู้เป็นโรคเก๊าท์ไม่ควรอดอาหาร และ ควรได้พลังงานประมาณ 1,200-1,600 แคลอรี่/วัน

2. โปรตีน 

ควรได้รับอาหารโปรตีนตามปรกติ ไม่เกิน 1 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม 

โดยหลีกเลี่ยงโปรตีนที่มีสารPurineมาก

3. ไขมัน

ควรได้รับอาหารที่มีไขมันให้น้อยลง โดยจำกัดให้ได้รับประมาณวันละ 60 กรัม เพื่อให้น้ำหนักลดลง 

การได้รับอาหารที่มีไขมันมากเกินไป จะทำให้มีการสะสมสารไตรกลีเซอไรด์เพิ่มขึ้น 

ซึ่งการมีสารไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูงขึ้น จะทำให้ขับถ่ายสารยูริคได้ไม่ดี 

และพบว่า ถ้าอ้วน และมียูริคในเลือดสูง เมื่อลดน้ำหนักลง กรดยูริคในเลือดจะลดลงด้วย

4. คาร์โบไฮเดรท

ควรได้รับให้พอเพียงในรูปของข้าว แป้งต่าง ๆ และผลไม้ ลดน้ำตาล 

เพราะถ้าน้ำตาลมาก ๆ จะทำให้ระดับไตรกลีเซอไรด์ในเลือดสูง ซึ่งจะมีผลต่อการขับถ่ายสารยูริคด้วย

5. แอลกอฮอล์ 

ควรหลีกเลี่ยงการดื่มเหล้ามาก ๆ เพราะการเผาผลาญแอลกอฮอล์ จะทำให้มีกรดแลคติคเกิดขึ้น 

และมีการสะสมแลคเตตเพิ่มขึ้น ซึ่งจะมีผลให้กรดยูริคถูกขับถ่ายได้น้อยลง

การจัดอาหารให้ผู้ป่วยโรคเก๊าท์ เพื่อให้ได้รับสารอาหารเพียงพอ

1. ในระยะที่มีอาการรุนแรง ควรงดอาหารที่มีพิวรีนมาก ในระหว่างมื้ออาหารให้ดื่มน้ำมาก ๆ จะช่วยขับกรดยูริค ช่วยรักษาสุขภาพของไต และ ป้องกันมิให้เกิดก้อนนิ่วที่ไต

2. งดเว้นอาหารที่ให้พลังงานมาก ได้แก่ ขนมหวานต่าง ๆ อาหารที่มีไขมันมาก เช่น อาหารทอด และ ขนมหวาน ที่มีน้ำตาล และ ไขมันมาก

3. รับประทานอาหารที่มีใยอาหารมาก จะช่วยลดน้ำหนัก

4. หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์ เพราะมีส่วนช่วยให้อาการของโรคเก๊าท์รุนแรงขึ้น

5. งดอาหารที่มีไขมันมาก เพราะไขมันจะขับกรดยูริคน้อยลง เกิดการคั่งของกรดยูริคในเลือดมากขึ้น

ที่มา : นพ.สุเมธ เถาหมอ โรงพยาบาล วิภาวดี