แนวทางการรักษา

แนวทางการรักษา

1.  การรักษาทั่วไป ได้แก่ งดการดื่มสุรา ในรายที่อ้วนควรลดน้ำหนักตัว และรักษาโรคร่วมอื่น ๆ   หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารที่มีสารพิวรีนสูง เช่น เครื่องในสัตว์ 

(ในผู้ที่ไตปกติและไม่มีโทฟัสไม่มีความจำเป็นต้องเคร่งครัดในการควบคุบอาหารที่มีสารพิวรีนสูงมากนัก)

2.  การรักษาเฉพาะ

    2.1  ระยะที่มีข้ออักเสบ ให้พิจารณาเลือกการใช้ยาอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปนี้

2.1.1     ให้ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (nonsteroidal antiinflammatory

drugs) เช่น

Indomethacin 75-150 มก./วัน

Diclofenac 75-150 มก./วัน

Naproxen 500-1000 มก./วัน

Piroxicam 20 มก./วัน (วันแรกให้ 40 มก)

Ibuprofen 1200-2400 มก./วัน

-          การให้ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ควรให้ยาในขนาดสูง (loading dose) ในวัน

แรก

-          ไม่ควรใช้ยา aspirin เนื่องจากยาทำให้มีการเปลี่ยนแปลงระดับกรดยูริก

-          ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่สามารถรับประทานยาได้ อาจพิจารณาการให้ยาต้านอักเสบชนิดไม่

ใช่สเตียรอยด์ชนิดฉีด

     2.2  ยา colchicine (0.6 มก.)  ให้ทุก 4-6 ช.ม.  ในวันแรก     และลดลงเหลือ วันละ 2

เม็ดในวันต่อมา  ให้นาน 3-7 วัน

     2.3  ใช้ยา colchicine ขนาดต่ำ (0.6-1.2 มก./วัน) ร่วมกับการใช้ยาต้านอักเสบชนิดไม่ใช่สเตียรอยด์ในขนาดต่ำ

การให้ยาในข้อ 2.1-2.3 ระยะเวลาในการให้ยานานประมาณ 3-7 วันหรือจนกว่าอาการทุเลา

     2.4  ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์พิจารณาเมื่อ

2.4.1  มีข้อห้ามในการให้ยาต้านอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เช่น เลือดออกในทาง

เดินอาหาร หรือไตวาย และมีข้ออักเสบหลายข้อ

2.4.2  ถ้ามีการอักเสบเพียงข้อเดียวอาจพิจารณาให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ฉีดเข้า

ช่องข้อ (intraarticular corticosteroid)

ในการพิจารณาให้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์  ควรมั่นใจว่าไม่มีการติดเชื้อในร่างกายขนาดของยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ (โดยการรับประทานหรือด้วยการฉีด) 

ที่ใช้คิดเป็นขนาดเทียบเท่ากับยา prednisolone 15-20 มก./วัน และควรรีบลดขนาดยาลงโดยเร็วเมื่ออาการดีขึ้น

ในการใช้ยาคอร์ติโคสเตียรอยด์ ควรพิจารณาให้ยา colchicine ขนาดต่ำ (0.6 มก./วัน) ร่วมด้วย  เพื่อป้องกันการกำเริบซ้ำ

การฉีดยาคอร์ติโคสเตียรอยด์เข้าช่องข้อ ควรแน่ใจว่าไม่มีการติดเชื้อในช่องข้อ ในกรณีที่ไม่แน่ใจควรเพาะเชื้อจากน้ำไขข้อก่อนการฉีดยาเข้าช่องข้อเสมอ


ที่มา :  แนวทางเวชปฏิบัติภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Hyperuricemia) และโรคเก๊าท์ (Gout) โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

วัตถุประสงค์ของการใช้ยาในการรักษาโรคเก๊าท์

วัตถุประสงค์ของการใช้ยาในการรักษาโรคเก๊าท์

 มีอยู่ด้วยกัน 4 ประการ คือ

1.       เพื่อระงับข้ออักเสบเฉียบพลันจากโรคเก๊าท์

2.       เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดข้ออักเสบซ้ำ

3.       เพื่อลดระดับกรดยูริกในเลือดให้อยู่ในระดับที่น่าพอใจ

4.       เพื่อควบคุมโรคอื่นๆที่พบร่วมด้วย เช่น ความดันโลหิตสูง ไตพิการ เบาหวาน หรือ ไขมันในเลือดสูง เป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

ที่มา : รัตนวดี ณ นคร. การรักษาโรคเก๊าท์ในเวชปฏิบัติ

เราเป็นโรคเก๊าท์หรือเปล่านะ

ทราบได้อย่างไร ว่าตนเองเป็นโรคเก๊าท์หรือไม่ อาจทำการพิจารณาจากข้อมูลดังต่อไปนี้้

1.  มีประวัติของข้ออักเสบชนิดเฉียบพลัน เป็น ๆ หาย ๆ (ปวด บวม แดง)เมื่อข้ออักเสบหายจะหายเป็นปกติ มักเป็นการอักเสบชนิดข้อเดียวหรือชนิด 2-3 ข้อ 

ข้อที่อักเสบมักเป็นกับข้อส่วนล่างของร่างกาย เช่น ข้อโคนนิ้วหัวแม่เท้า ข้อเท้า และข้อเข่า เป็นต้น

2. โรคเก๊าท์พบได้บ่อยในเพศชายมากกว่าเพศหญิง ในเพศชายพบบ่อยช่วงอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป และในเพศหญิงมักพบในวัยหมดประจำเดือน

3.  เป็นคนที่มีพฤติกรรมดังนี้  การดื่มสุรา การผ่าตัด ภายหลังการเจ็บป่วยทางอายุรกรรม 

การได้รับยาบางชนิด

4.  มีโรคประจำตัว อย่างเช่น โรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะอ้วน

5.  มีประวัติภาวะแทรกซ้อนจากกรดยูริกในเลือดสูง เช่น ประวัตินิ่วในทางเดินปัสสาวะ

หากพบว่า ตนเองมีความเสี่ยงดังต่อไปนี้ 

ก็อย่างเพิ่งตัดสินใจว่า ตนเป็นโรคก๊าท์แน่ๆ 

แต่ให้ไปพบแพทย์  เพื่อให้แพทย์ทำการประเมินผล 

เพื่อหาโรคที่แท้จริง  และทำการรักษาต่อไป

ซึ่งแพทย์ก็จะทำการพิจารณาดังต่อไปนี้ค่ะ

การวินิจฉัยโรคเก๊าท์

1.      การวินิจฉัยที่แน่นอน ได้แก่ การตรวจพบผลึกยูเรตจากน้ำไขข้อหรือปุ่มโทฟัส 

(ควรทำการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด compensated polarized light ถ้าสามารถทำได้)

2.      ในกรณีที่ไม่สามารถตรวจพบผลึกยูเรต ให้อาศัยเกณฑ์การวินิจฉัยอย่างน้อย 6 ใน 12 ข้อ

ต่อไปนี้

          2.1.      ข้ออักเสบเฉียบพลันมากกว่า 1 ครั้ง

          2.2.      อาการปวดข้อถึงจุดสูงสุดภายใน 1 วัน

          2.3.      ข้ออักเสบเป็นชนิดข้อเดียว

          2.4.      ข้ออักเสบมีลักษณะบวมแดง

          2.5.      มีอาการปวดและบวมของข้อโคนหัวแม่เท้า (metatarsophalangeal joint)

          2.6.      การอักเสบของข้อโคนหัวแม่เท้าเป็นข้างเดียว (unilateral)

          2.7.      ข้อกลางเท้า (tarsal joint) อักเสบเป็นข้างเดียว (unilateral)

          2.8.      มีปุ่มใต้ผิวหนัง

          2.9.      ระดับกรดยูริกในเลือดสูง

         2.10.    พบลักษณะข้อบวมชนิดไม่สมมาตรทางภาพรังสี

         2.11.    พบลักษณะถุงน้ำใต้เปลือกกระดูก (subcortical bone cyst) ทางภาพรังสี

         2.12.    ตรวจไม่พบเชื้อโรคจากน้ำไขข้อที่ได้ในขณะที่มีข้ออักเสบ

การตรวจร่างกาย

1.   ตรวจพบลักษณะข้ออักเสบรุนแรง

2.  พบปุ่มใต้ผิวหนังที่สงสัยปุ่มโทฟัส ตำแหน่งที่พบได้บ่อย เช่น ตาตุ่ม ข้อศอก บริเวณหลังมือและเท้า

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ทำด้วยกระบวนการดังต่อไปนี้

1.  การตรวจทางห้องปฏิบัติการทั่วไป  ได้แก่  การตรวจนับเม็ดเลือด  การตรวจปัสสาวะ หน้าที่การทำงานของตับ (อย่างน้อย AST, ALT) และไต (creatinine)

2.  การตรวจทางห้องปฏิบัติการเฉพาะ ได้แก่

         2.1.  การเจาะตรวจน้ำไขข้อหรือปุ่มโทฟัส   พบผลึกรูปเข็ม   (ผลึกจะแสดงลักษณะ

birefringent with negative elongation เมื่อดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิด compensated polarized light)

         2. 2.  ในรายที่สงสัยข้ออักเสบติดเชื้อร่วม ควรทำการย้อมสีกรัมและเพาะเชื้อ

          2.3.  ตรวจระดับกรดยูริกในเลือด

          2.  4.  การตรวจปัสสาวะ 24 ชั่วโมงเพื่อวัดปริมาณการขับกรดยูริกออกทางไต ควรทำเมื่อจะใช้ยาเร่งการขับกรดยูริกออกทางไต

สาเหตุของระดับกรดยูริกในเลือดสูง

ภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (hyperuricemia) หมายถึงภาวะที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเกินปกติ โดยทั่วไปถือว่ามีค่ามากกว่า 7.0 มก./ดล.

picture from : .udel.edu/medtech/mclane/CRCcase2ans4.html

สาเหตุของระดับกรดยูริกในเลือดสูง

1.       ไม่ทราบสาเหตุ

2.       ระดับกรดยูริกในเลือดสูงที่ทราบสาเหตุ

      2.1    มีการสร้างสารกรดยูริกเพิ่มขึ้น

               2.1.1 มีการสร้างสารพิวรีนเพิ่มขึ้น

                     1.       มีการเพิ่มขึ้นของเอ็นซัยม์ phosphoribosyl pyrophosphate synthetase

                     2.       การขาดเอ็นซัยม์ hypoxanthine guanine phosphoribosyl transferase

                     3.       การขาดเอ็นซัยม์ glucose-6-phosphatase

                     4.       การได้รับสารหรือยาบางชนิด เช่น fructose, nicotinic acid, warfarin

               2.1.2           มีการสลายตัวของกรดนิวคลีอิคมากขึ้น

                     1.       โรคเลือด เช่น myeloproliferative disease, polycytemia vera,hemoglobinopathy,         hemolytic anemia, pernicious anemia

                     2.       โรคมะเร็ง เช่น carcinoma, sarcoma, lymphoma, leukemia, multiplemyeloma

                  3.       ภาวะขาดอ๊อกซิเจนในเลือด (hypoxemia) เช่น ภาวะหายใจล้มเหลว กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน

                    4.       สารหรือยาบางชนิด เช่น fructose, ethanol, cytotoxic drugs

                    5.       โรคอื่น ๆ ได้แก่ sarcoidosis, psoriasis

       2.2    มีการขับกรดยูริกออกจากร่างกายลดลง

                1.       ภาวะขาดน้ำ (dehydration)

                2.       ภาวะเลือดเป็นกรด (acidosis) เช่น lactic acidosis, ketoacidosis

             3.       โรคไต เช่น ไตวาย ความดันโลหิตสูง Bartter’s syndrome, polycystic kidney, lead nephropathy, pre-eclampsia

       4.       ความผิดปกติทางระบบต่อมไร้ท่อหรือเมตะบอลิสซั่ม เช่น hyperparathyroidism, hypothyroidism, เบาหวาน และไขมันในเลือดสูง

                5.       สารหรือยา เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาแอสไพรินขนาดต่ำ ยา pyrazinamide ยา ethambutol ยา nicotinic acid และสุรา

                6.       โรคอื่น ๆ เช่น Dawn’s syndrome, Paget’s disease, cystinuria

แนวทางในการสืบค้นหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง

1.             พิจารณาว่าผู้ป่วยมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจริงหรือไม่ และภาวะกรดยูริกในเลือดสูงเป็นชั่วคราวหรือสูงตลอดเวลา

ค้นหาสาเหตุที่ทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นได้ชั่วคราว เช่น ภาวะความดันโลหิตต่ำ ภาวะขาดน้ำ (dehydration) การดื่มสุรา ภาวะเลือดเป็นกรด (metabolic acidosis) 

หรือการได้รับยาบางชนิด เช่น การแอสไพรินในขนาดต่ำ ยาขับปัสสาวะ ยารักษาวัณโรค เช่น ยา pyrazinamide และยา ethambutol เป็นต้น 

เนื่องจากยาเหล่านี้สามารถทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงขึ้นได้ชั่วคราว และเมื่อได้ทำการแก้ไขความผิดปกติหรือหยุดยาดังกล่าวข้างต้นจะทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดกลับมาสู่ค่าปกติได้

ในรายที่ได้ทำการแก้ไขปัญหาดังกล่าวข้างต้นแล้ว ถ้าทำการตรวจวัดระดับกรดยูริกซ้ำในระยะเวลา 1-2 เดือนต่อมายังพบว่าผู้ป่วยมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงอยู่ บ่งชี้ว่าผู้นั้นมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงจริง

2.    ค้นหาสาเหตุของภาวะกรดยูริกในเลือดสูง

ในผู้ที่พบว่าระดับกรดยูริกในเลือดสูงจริง ควรทำการค้นหาสาเหตุที่ทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูง 

ซักประวัติและตรวจร่างกาย เพื่อหาภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการมีกรดยูริกในร่างกายสูงเกินปกติ 

เช่น ข้ออักเสบ และปุ่มโทฟัสตามผิวหนัง (ดูในแนวทางการวินิจฉัยและรักษาโรคเก๊าท์) หรือประวัติหรือตรวจพบนิ่วในทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น การลดน้ำหนักตัวในรายที่อ้วนมากจะทำให้ระดับยูริกในเลือดลดลงได้บ้าง

ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่เหมาะสม     ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับโรคหรือภาวะที่อาจเป็นไปได้ในตารางที่ 1 (จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย)

ในรายที่สงสัยว่ามีการขับกรดยูริกสูงผิดปกติ อาจตรวจโดยเก็บปัสสาวะ 24 ช.ม. ในคนปกติที่รับประทานอาหารตามปกติจะมีการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะน้อยกว่า 800 มก./24 ช.ม.

การมีระดับกรดยูริกในเลือดสูงกว่า 13.0 มก./ดล. ในเพศชาย และ 10.0 มก./ดล. ในเพศหญิง หรือการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะมากกว่าวันละ 1,100 มก. (เมื่อรับประทานอาหารตามปกติ) จะพบอุบัติการของไตทำงานบกพร่อง และนิ่วในทางเดินปัสสาวะมากขึ้น ควรพิจารณาให้การรักษา

ที่มา :  แนวทางเวชปฏิบัติภาวะกรดยูริกในเลือดสูง (Hyperuricemia) และโรคเก๊าท์ (Gout) โดยสมาคมรูมาติสซั่มแห่งประเทศไทย

 

ปัญหาของโรคเก๊าท์ในประเทศไทย

ปัญหาของโรคเก๊าท์ในประเทศไทย 

                                                                                                             โดย รัตนวดี ณนคร

1.       ผู้ป่วยโรคเก๊าท์จำนวนมากยังไม่ได้รับการรักษาที่เหมาะสม

        เห็นได้จากการที่ผู้ป่วยยังมีข้ออักเสบเฉียบพลันเกิดขึ้นเป็นๆ หายๆ  และมีผู้ป่วยที่เป็น chronic trophaceous gout  อยู่เป็นจำนวนมาก ต่างจากภาพของผู้ป่วยโรคเก๊าท์ในประเทศพัฒนาแล้วที่แทบจะไม่เห็นผู้ป่วยในระยะ chronic trophaceous gout เลย

2.       ผู้ป่วยโรคเก๊าท์ในประเทศไทยจะมีภาวะไตพิการหรือไตวายร่วมด้วย

      ในอัตราที่สูงถึงร้อยละ 70

       เนื่องจากการรักษาที่ไม่เหมาะสม เช่น รักษาโดยให้กิน NSAIDs (ยาแก้อาการปวดที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ เช่น Indomethacin)อย่างต่อเนื่อง หรือลดระดับกรดยูริกในเลือดได้ไม่เพียงพอ

3.       ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักไม่ได้รับการประเมินและตรวจหาโรคหรือภาวะอื่นๆ ที่มักจะพบร่วมกับโรคเก๊าท์ 

       ตัวอย่างเช่น โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง และเบาหวาน ซึ่งมักจะพบว่ามีโอกาสเกิดร่วมกันบ่อยๆ ต้องให้การรักษาควบคู่กันไป เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะไตพิการ กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดตายและหลอดเลือดสมองอุดตันซึ่งเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของผู้ป่วยโรคเก๊าท์

4.       ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่ได้รับคำอธิบายจากแพทย์ผู้รักษาถึงความจำเป็นในการรักษาและติดตามผลของการรักษาในระยะยาวเพื่อเป็นการป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น

      ผู้ป่วยมักจะเข้าใจผิดคิดว่าเมื่อข้ออักเสบหายแล้วโรคเก๊าท์ก็น่าจะหายด้วยเช่นเดียวกัน ไม่จำเป็นต้องกินยาและติดตามอาการในระยะยาว

โรคเก๊าท์คืออะไร

โรคเก๊าท์     คือโรคที่เกิดจากการที่มีระดับของกรดยูริคในเลือดสูง และไปตกเป็นผลึกเรียกว่า ผลึกยูเรท อยู่ตามเนื้อเยื่อต่างๆ โดยเฉพาะที่ข้อบริเวณใกล้ข้อและที่ไต การที่จะเกิดการตกเป็นผลึกยูเรทตามเนื้อเยื่อต่างๆได้นั้นขึ้นอยู่กับสองปัจจัย คือระดับกรดยูริคในเลือด และสภาพของเนื้อเยื่อ ซึ่งเอื้อให้เกิดการตกผลึกเป็นผลึกยูเรท  


สภาพของเนื้อเยื่อของแต่ละคนไม่เหมือนกัน ระดับของกรดยูริคในเลือดยิ่งสูงเท่าไรโอกาสตกเป็นผลึกก็มากขึ้น บางคนระดับกรดยูริคในเลือดไม่สูงมาก แต่ก็เกิดการตกเป็นผลึกยูเรทได้เนื่องจากเนื้อเยื่อของคนคนนั้น เอื้ออำนวยให้เกิดการตกเป็นผลึกยูเรท โรคนี้พบได้บ่อย หากได้รับการรักษาที่ถูกต้องจะได้รับประโยชน์มาก แต่หากไม่ได้รับการรักษา หรือได้รับการรักษาไม่ถูกต้อง ผู้ป่วยอาจต้องพบกับการพิการทางข้อ และหรือไตวายเรื้อรังได้

สำหรับคนที่มีระดับกรดยูริคในเลือดมากกว่า 7 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร แต่ไม่มีข้ออักเสบ ไม่มีปุ่มปมของเก๊าท์ที่เรียกว่า โทฟัส และไม่มีนิ่วทางเดินปัสสาวะ เราไม่เรียกว่าเป็นโรคเก๊าท์แต่เรียกว่าเป็นบุคคลที่ระดับกรดยูริคสูงชนิดไม่มีอาการ

โรคเก๊าท์ เกิดจาก ภาวะที่กรดยูริคในเลือดมีปริมาณสูงเกินไป เกินกว่าที่จะอยู่ในเลือดในรูปสารละลายได้ จึงมีการตกตะกอนสะสมอยู่ตามที่ต่าง ๆ โดย เฉพาะในที่ที่มีอากาศเย็นกว่าบริเวณอื่น เช่น ตามข้อ ทำให้ข้ออักเสบ หรือ ตามศอก นิ้ว ติ่งหู ตาตุ่ม หลังเท้า ทำให้เกิดปุ่มก้อนขึ้นมา

โรคเก๊าท์เป็นโรคที่พบได้บ่อยที่สุดในกระบวนโรคข้ออักเสบทั้งหมด เกิดจากการมีกรดยูริกคั่งในร่างกายอยู่เป็นระยะเวลานานๆ  

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะเป็นเพศชายอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป  

ในเพศหญิงพบในวัยหลังหมดประจำเดือน 

นอกจากนี้การเกิดข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ยังขึ้นอยู่กับสภาวะทางพันธุกรรมและระดับของกรดยูริกในเลือด พบว่าผู้ที่มีกรดยูริกในเลือดสูงและมีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคเก๊าท์จะมีความเสี่ยงในการเกิดข้ออักเสบจากโรคเก๊าท์ได้บ่อยกว่าผู้ที่ตรวจพบว่ามีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเพียงอย่างเดียว

 และผู้ป่วยที่ตรวจพบระดับกรดยูริกในเลือดสูงมากๆจะเสี่ยงต่อการเกิดโรคเก๊าท์ได้มากกว่าพวกที่มีระดับกรดยูริกในเลือดสูงเพียงเล็กน้อย